Hva kan Helse-Norge lære av Helseplattformens feil?

Rapporten sier prosjektet ble gjennomført innenfor opprinnelig budsjettramme, til tross for to års forsinkelse. Systemet har gjennomgått vesentlige forbedringer siden oppstart, men mangler fremdeles en løsning for fastlegene.

Sluttrapporten er tilgjengelig på HPs hjemmeside. Styret i Helseplattformen AS har besluttet ikke aktivt å løfte rapporten opp til offentlig diskusjon. Begrunnelsen er at de vil se fremover, ikke bakover. Det er en underlig beslutning all den stund de mener rapporten vil gi et viktig bidrag til fremtidige prosjekter i helse-Norge.

Det vil den. Derfor tar jeg debatten her. Jeg har samtidig oppfordret Helseplattformen AS til å bruke Arendalsuka til en åpen og bred debatt om sine erfaringer.

Hovedbildet slik jeg leser det er:

• Prosjektet har vært preget av mangelfull planlegging og styring
• Styringsmodellen i regionen mellom helseforetak og kommuner, har svekket gjennomføringsevnen

En svakhet i rapporten er at den ikke ser disse to elementene i sammenheng: Å innføre et komplekst system i et komplekst miljø, har selvforsterkende effekter på begge elementer.

En annen svakhet er at rapporten ser prosjektets styrke og svakheter kun ut ifra et systemteknisk perspektiv. «En skulle ha testet ut løsningen før videre utrulling» er en systemteknisk observasjon. Mer interessant er det å finne hvorfor det ble gjort, om dette hang sammen med beslutningsstrukturen i prosjektet og aktørenes forventninger.

Helseplattformens egne læringspunkter

Hva er læringspunktene slik Sluttrapporten ser det? De viktigste er:

• Innføringsplanen var for ambisiøs
• Rekkefølgen på innføringen av aktivitetene burde vært annerledes
• Deler av løsningen burde vært testet fullt ut før videre utrulling

Et konkret eksempel på dette var at St. Olavs ble en «testarena» for et system med flere mangler og dårlig brukskvalitet. Konsekvensen ble frustrasjon og dårlig omdømme. Da systemet – med sine forbedringer – ble innført ved sykehuset i Ålesund i april 2024, gikk innføringen nærmest smertefritt.

Dette er læringspunkter som en kunne ha forutsett dersom en hadde fulgt med i forskningen på dette området: Tradisjonelle prosjekt- og styringsmodeller er ikke velegnet for innføring av komplekse systemer i komplekse miljøer, som helsesektoren er. Da en senere i prosessen gikk over til smidig metodikk og team, fikk en – ifølge rapporten - bedre oversikt over oppgavene og kontroll på aktivitetene.

Poenget er: Selv om noen mener en i utgangspunktet har valgt «feil system», kunne innføringen vært gjort annerledes og basert på en helt annen prosjektmetodikk.

Forholdet til Epic

Et av argumentene for å velge Epic i sin tid, var at det var en internasjonal aktør med installasjoner i en rekke land. Internasjonal erfaring og tilstedeværelse ble altså tillagt stor vekt.

Men erfaringene ble noe helt annet. Rapporten sier: Epic manglet tilstrekkelig kunnskap om helsetjenesten i Norge og la for lite vekt på norske forhold i organisering, gjennomføring og styring. Epic justerte i for liten grad dette underveis når de fikk bedre kunnskap om norske forhold.

Denne manglende kunnskapen om norsk helsetjeneste førte til forsinkelser og merkostnader, sier rapporten.

Rapporten sier videre:

• Prosjektplanen fra Epic var for overordnet; detaljplanene kom for nær aktivitetene som skulle gjennomføres
• Implementering tok lenger tid enn Epic hadde planlagt og de var for optimistiske med hensyn til å ta igjen det tapte
• Epics estimater for ressursplanlegging viste seg å være for lav, noe som førte til forsinkelser og kostnadsøkninger
• Opplæringsprogrammet fokuserte på EPIC-sertifisering
• Leverandørstyringen av Epic var for dårlig

Rapporten legger til dette: Epic gjennomførte gjentatte ganger egne prosesser, initiativ og møter, samt la planer direkte med HPs kunder uten koordinering med HP.

Vi ser altså her ikke bare en leverandør med manglende kunnskap om norsk helsevesen, men også en kulturkonflikt som fikk store praktiske konsekvenser for gjennomføringen og tilliten i prosjektet.

Styringsstrukturen

Formålet var å innføre en felles journalløsning for alle sykehus og kommuner i Midt-Norge.

Man erfarte fort at det var en ekstrem krevende oppgave: Styringsstrukturen i sykehusene er forskjellige fra styringsstrukturen i kommunene, og kommunene kan være internt uenige og lite samkjørte seg imellom.

Rapporten sier:

• Styrings- og beslutningsstrukturen var komplisert og utydelig. Oppdrag fra kundene kom ukoordinert og gjennom flere fora og kanaler, uten en klar totalprioritering
• Eierstyringen fra Helse Midt-Norge ble opplevd som utydelig. I tillegg oppstod uheldige sammenblandinger av roller som kunde og eier
• Klinikk- og avdelingsnær ledelse i beslutningsstrukturen ble ikke gjennomført selv om det ble anbefalt av Epic
• Samarbeid med flere selvstendige juridiske enheter med egne styringsverktøy, ga begrensninger i deltakelse på tvers. Dette gjorde samarbeidet tyngre i hverdagen

Dette er i seg selv interessant, men her reises det også en rekke organisasjonsteoriske aspekter:

Manglende effektivitet i samarbeid mellom ulike aktører, skyldes ofte ikke bare ulikheter i de institusjonelle rammene, men også i de instrumentelle rammene, altså hvordan ulike kulturer og problemforståelse, setter grenser for samarbeidet – bevisst eller ubevisst.

Det hadde også vært interessant å foreta en maktpolitisk analyse av prosjektet. Hva drev beslutningstagerne? Hvorfor gjorde de som de gjorde? Hva var motivene?

Et eksempel som kunne belyse den problemstillingen, er forsøkene på å innføre fastlegemodul:

Fastlegemodulen som eksempel

Fastlege-modulen i Epic-systemet ble innført i mai 2022 i Øya legesenter vel vitende om at den ikke var god nok. Prosjektet ønsket seg en bedre modul før utrulling, men ble ikke hørt eller prioritert av prosjektet. De valgte allikevel å innføre den for «å prøve ut systemet». Det var åpenbart en dårlig beslutning siden det skapte sterk motstand.

Hvorfor ble den beslutningen tatt og av hvem? Trondheim kommune, Helseplattformen AS eller Helse Midt-Norge? Hadde det sammenheng med at gevinstene for kommunene ikke kan tas ut før fastlegene har tatt dette i bruk?

Under høringsrunden hos Kontrollkomiteen i Trondheim kommune i januar år, ble det pekt på at gevinstene ved en fastlege-modul, i første rekke ville komme sykehusene og pasientene til gode, og ikke fastlegene. De vil tvert om måtte ta en belastning som de «ikke har råd til». Det er derfor lettere å innføre dette hos de kommunalt ansatte fastlegene hvor kommunene tar regningen. Men disse utgjør bare en liten andel av den totale andel fastleger.

Dette er også et eksempel på problemstillinger som går langt som går langt utover det systemtekniske:

• I Norge vil 90 prosent av pasientene forbli hos fastlegene, mens 10% går til videre utredning hos spesialist. I USA er det omvendt. «Forretningsmodellene» er derfor forskjellige og en digital løsning må ta høyde for det
• Hele hensikten med fastlege-ordningen er at det er kontinuitet mellom lege og pasient. Legen kjenner pasienten godt. Derfor inneholder også en fastleges pasientjournal langt mer sensitiv informasjon enn en sykehusjournal. Tilgangsstyring til helsedata er derfor ikke bare et systemteknisk spørsmål, men også et spørsmål om ansvar og roller, se artikkelen Taushetspliktens skjøre balanse ved journaldeling

Ser man seg blind på de systemtekniske elementene i en digitaliseringsprosess, overser man de rollemessige og etiske problemstillinger.

Forskningsbasert evaluering

Administrerende direktør i Helse Midt Norge, Jan Frich, sa under Plattformdagene at en nå ville gjennomføre en forskningsbasert evaluering av HP. Det må ønskes velkommen. En slik evaluering må ta for seg andre elementer enn de rent systemtekniske: Maktstruktur, rollefordeling og organisasjonsteoretiske perspektiver.

For digitalisering løser ikke alt.