Hvor går veien videre for Helseplattformen?

Styreleder for Helseplattformen (HP) Helge Garåsen opplyste under Dataforeningens e-helse-konferanse, at feilen som førte til at over 16000 meldinger fra St. Olavs hospital aldri kom frem til fastlegene, var kjent av Trondheim kommune allerede i mai/juni i fjor. Allikevel ble ikke St. Olavs hospital informert.

Hvordan kunne en slik kommunikasjonssvikt skje?

Tungvint beslutningsstruktur

Svaret ligger nok i den beslutningsstruktur HP har, og som flere betegner som kompleks og krevende.

Den er bygget på en konsensusmodell hvor alle aktører må være enige i de beslutninger som tas. Men aktørene i denne strukturen har ulike roller og myndighet. Helse Midt-Norge og de kommunene som har tatt i bruk HP, er eiere; HP har kontraktsansvaret overfor Epic, mens sykehus, fastleger etc., er brukere. Dette gir en ubalanse i makten mellom aktørene:

Et sykehus kan mene at det er behov for å foreta endringer i en funksjon fordi det representerer en fare for pasientsikkerheten. Men forslaget om endring kan bli overhørt av kontraktsmessige eller økonomiske grunner. Ulike interesser står derfor mot hverandre, og eier med økonomisk beslutningsansvar trumfer et sykehus som har pasientansvaret.

Hvordan vil dette fortone seg i det videre arbeid: Kan kommuner og fastleger få gjennomslag for sine endringsbehov, eller vil det være helseforetakenes behov som får forrang?

Veien videre

Garåsen var helt åpen på at ledelsen hadde undervurdert kompleksiteten i systemet da de gikk i gang i 2016. Det var ikke mulig å se totalbildet tidsnok, sa han.

Helse Midt-Norge har besluttet at alle feil skal rettes før en går videre. Det er på 4 områder de viktigste endringene må komme:

• Løsningen for fastlegene er ikke god nok. Det må derfor utvikles en helt ny løsning som forventes å gå i pilot i 2024. Det vil ikke være aktuelt å tilby fastlegene å slutte seg til HP, før dette er på plass.

• Brukergrensesnittene må forenkles vesentlig

• Problemene med meldingsutsendelse må løses

• Flere utfordringer knyttet til legemiddelmodulen må løses

Men det er tvilsomt om en har tatt innover seg at dette er mer enn å gjøre løsningen mer brukervennlig. Dette berører mer grunnleggende problemstillinger. Jeg skal kommentere de to første endringene:

1. Man har ikke fastlegeordning i USA. «Forretningsmodellen» er at legene skal få knyttet pasientene nær til sitt helsesystem/legen, og ofte med umiddelbar henvisning til spesialister i den videre oppfølging. Noen tilbyr også spesialister som førstelinje. Dette er en inntektsdrivende modell for legene og kostnadsdrivende for pasientene.
   I Norge har man tilnærmet gratis helsehjelp hvor fastlegen er førstelinje mot pasienten, og som kun ved spesielle behov, skal henvises videre til spesialist. Dette er helsehjelp på «lavest effektive omsorgsnivå». Fokuset er derfor helt forskjellig fra USA. Dette går på selve kjerneprosessene i arbeidsoppgavene og hvordan de blir utført. Hvordan det vil slå igjennom overfor en amerikansk leverandør og i den beslutningsstruktur som er lagt, blir spennende å se.
2. Både pasient og kliniker (legevakt, legekontor eller sykehus) står begge, som oftest, overfor en kompleks situasjon: Hva feiler det pasienten? Alt fra det alminnelige til det ukjente. Det er derfor viktig raskt å kunne navigere seg frem til det mest sannsynlige resultat for videre utredning og oppfølging gjennom den digitale løsningen.
   Utfordringen er å kunne selektere pasienter raskt ut ifra alvorlighetsgrad i skade/sykdom, såkalt triage. Dette er en nødvendig forutsetning for et effektivt helsevesen. Det er derfor ikke bare brukergrensesnittet, men effektiv navigasjon i systemet som er utfordringen.

En må derfor spørre seg: Er HP en teknologisk løsning som skal effektivisere en «as is» situasjon, eller er det et innovasjonsprosjekt for radikale endringer i prosessene mellom lege og pasient, og mellom ulike ledd i helsekjeden?

Er HP et innovasjonsprosjekt?

Tilhengerne av HP peker på at de nå brøyter vei. De rydder opp i det mangfold av IKT-systemer som helsesektoren er belastet med, de realiserer den politiske visjon om en én innbygger – én journal, og markedsfører HP som det største innovasjonsprosjektet i helsesektoren i Norge. Øvrige helseforetak burde lære av HP, ble det sagt.

Men lite tyder på at dette pt er et innovasjonsprosjekt. Epic insisterte angivelig på at systemet skulle bygges av IKT-spesialister, ikke helsepersonell. Helsepersonell har da også klaget på at opplæringen ikke speiler brukerbehovet.

Skulle det vært et innovasjonsprosjekt burde (minst) to utfordringer vært sentrale:

1. Skal journal/epikriser være basert på fritekst (som det stort sett er nå) eller strukturerte data (altså koder som Epic/HP legger opp til)?
   Det er lett å komme til enighet at det bør være en balanse. Men hvor går den balansen, hvordan bidrar det til effektivitet i utførelsen av arbeidsoppgavene, og hvilke elementer i denne strukturerte/fritekst- informasjonen skal deles med hvem gjennom en lang helsekjede? «Vi er mange år på overtid med å starte en reell samtale om dette», sa medisinsk direktør i Legeforeningen, Jan Emil Kristoffersen.
2. Den andre utfordringen er å utfordre hva en pasientjournal egentlig er. Visjonen er ikke en én innbygger – én journal. Visjonen er at helsedata skal følge pasienten gjennom hele helseløpet. Riksrevisjonen pekte i sin tid på at en tok begrepet «journal» for bokstavelig.
   Det har i de senere år skjedd et viktig paradigmeskifte i digitaliseringen: Fokus flyttes fra «nedstrøms digitalisering», altså digitalisering av sluttproduktet, til «oppstrøms digitalisering», altså fokus på datafangst fra den opprinnelige kilden, f.eks. fra velferdsteknologiske løsninger.
   En slik erkjennelse vil åpne opp for innovativ tekning om hva en «journal» bør være. Er journalen et «arkiv» over historiske helsedata på den enkelte pasient til bruk for den behandlende lege, eller skal det være et dynamisk system for forebygging og overvåkning av pasienters helse for alle? Skal den være et bidrag til effektivisering av den sektoriserte behandlingen, eller til realisering av det helhetlige pasientforløp?

Hva koster HP?

Det er ikke gjort noen samfunnsøkonomisk analyse av HP. Det er mer enn merkelig. Det ville gitt bedre grunnlag for kostnadsstyring, og klarhet i hvordan tilbud- og etterspørselsstyring av endringer kunne optimalisert gevinstene.

Vi vet at de initielle anskaffelseskostnadene er på ca. 3 milliarder, pluss de kostnadene som følger av de utsettelsene som er bestemt. Men en har liten kjennskap til de etterfølgende kostnadene.

Et sentralt argument for HP, er at en – i motsetning til i de øvrige helseforetakene – slipper store integrasjonskostnader til omkringliggende IKT-løsninger. Der har HP et godt argument. Det er nettopp integrasjonskostnadene som er den store kostnadsdriveren i helsesektoren. I tillegg er nye løsninger preget av «sti-avhengighet», altså at de må tilpasses eller «gå på opptrukne stier» som gamle systemer har laget. Dette senker innovasjonstakten i sektoren.

På den annen side vil en «vegg-til- vegg»-løsning skape en betydelig markedsdominans i regionen. Det i seg selv vil være kostnadsdrivende.

Nye versjoner av Epic/HP kommer 4 ganger i året. (HP har kjøpt samtlige moduler i dette store systemet, bortsett fra to). Fordelen er at mye utviklingsarbeid, og kostnadene ved det, skjer internasjonalt som norske brukere vil få nytte av. Kostnaden er at det minst to ganger i året må tas stilling til hvilke endringer som skal tas i bruk, og hvordan de passer inn i den norske løsningen.

I strategi-litteraturen snakker man om et strategisk infleksjonspunkt, dvs. «make or break». HP nærmer seg det punktet. Utfordringene er langt større enn å flikke på et lite brukervennlig system.